Koagulation

Reviderad 2022-01-01. Större förändringar: Uppdaterad text om DOAK vid cancerassocierad trombos pga ny evidens. Waran rekommenderas i stället för DOAK till patienter som genomgått bariatrisk kirurgi. Innohep borttaget pga liten användning.

Tranexamsyra 

Fibrinolyshämmare. Indikationer är trauma med risk för eller med pågående blödning, menorragi, näs-munhåleblödningar, mag-tarmblödningar, oral kirurgi, ledplastik- eller prostatakirurgi. Kontraindikationer är pågående venös alt. arteriell trombos, makroskopisk hematuri från övre urinvägar och subarachnoidalblödning. Njurfunktionsberoende.

Man har inte kunnat påvisa någon ökad risk för tromboembolism vid behandling med tranexamsyra i riskgrupper för tromboembolisk sjukdom som gravida, traumapatienter eller patienter som genomgått kirurgi.

Dosering: Rekommenderad standarddosering är tablett 500 mg 2-3 tabletter 2-3 ggr dagligen eller brustablett 1g 1 tablett 2-4 ggr dagligen. Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion - se FASS.

Vid blödningar i mun eller näsa ges lokal behandling med 5 ml Tranexamsyra oral lösning APL.

Lågmolekylera Hepariner (LMWH)

Indikationer – DVT/lungemboli (akut behandling och profylax), instabil kranskärlssjukdom, profylax vid immobilisering och kirurgi samt vid extrakorporeal cirkulation, hemodialys, hemofiltration.

• Fragmin – Normal dosering 200 IE/kg. Skall dosjusteras vid kraftigt nedsatt njurfunktion. Överväg tvådosförfarande vid vikt över 110 kg. Anti-FXa kontrolleras vid vikt >180 kg, njursvikt med GFR <30, samt vid graviditet

Trombocythämmare

Se avsnitt Ischemisk hjärtsjukdom, Stroke och TIA.

Arteriell emboli/strokeprofylax

Bakgrund och utredning
För diagnostik och handläggning av patienter med förmaksflimmer i behov av antikoagulantia hänvisas till ”ischemisk hjärtsjukdom” alt separat vårdprogram ”AK-behandling vid förmaksflimmer” (intern länk, åtkomst endast för anställda i Region Dalarna).

Farmakologiska behandling

• Eliquis (apixaban).

Därefter:

• Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Lixiana (edoxaban).

Venös tromboembolism

Bakgrund och utredning
För diagnostik och handläggning av trombospatienter hänvisas till separat vårdprogram ”Venös tromboembolism” (intern länk, åtkomst endast för anställda i Region Dalarna).

Farmakologisk behandling
Samtliga DOAK har indikation för behandling av lungemboli och DVT. 

Som första alternativ rekommenderas:

• Eliquis (apixaban)

Som andra alternativ:

• Xarelto (rivaroxaban), Pradaxa (dabigatran), Lixiana (edoxaban), varav de två sistnämnda dock kräver inledande Fragminbehandling

För patienter där inte DOAK är ett alternativ rekommenderas Waran alt. Fragmin.

DOAK (=Direktverkande perorala antikoagulantia = NOAK)

Det finns idag fyra perorala antikoagulantia inom gruppen DOAK. Apixaban, rivaroxaban, och edoxaban hämmar alla faktor Xa och medierar på så vis sin antikoagulerande effekt. Dabigatran verkar genom att hämma trombin.

Indikationer
Apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa) och edoxaban (Lixiana) har indikationerna:

• Profylax mot TIA/stroke och perifer arteriell emboli vid förmaksflimmer
• Behandling av DVT och LE och förebyggande DVT och LE efter en akut DVT/LE
• Profylax mot trombos/LE efter elektiv ortopedisk knä-/höftproteskirurgi
• DVT med uttalad flebit med åtföljande smärta bör få inledande behandling med Fragmin, som har en antiinflammatorisk effekt. När smärtan har avtagit kan man skifta till DOAK, första dos 0-2 timmar innan nästa planerade Fragmindos.

Kontraindikationer
Överkänslighet mot substanserna, graviditet och amning, pågående blödning, ökad blödningsrisk eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för blödning, samtidig behandling med annat antikoagulantium, samtidig behandling med HIV-proteashämamre, leversvikt med koagulopati, eGFR <15 för apixaban, rivaroxaban och edoxaban, eGFR <30 för dabigatran, användning utanför godkänd indikation.

Patienter som inte bör få DOAK eller där särskilt övervägande krävs

• Gravida: DOAK och Waran är kontraindicerade hos gravida. Vid behov av antikoagulantia ges Fragmin
• Ammande: DOAK bör inte ges till ammande mödrar. Vid behov av antikoagulantia ges antingen Fragmin eller Waran
• Njursvikt: Pradaxa är kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min. Övriga DOAK har en absolut kontraindikation vid GFR < 15 ml/min. Försiktighet vid GFR 15-29 ml/min. Vid GFR i nedre delen av detta intervall finns anledning att överväga Waran istället, framför allt vid instabilitet i njurfunktionen
• Cancerassocierad trombos: Apixaban (Eliquis), edoxaban och rivaroxaban är studerade vid cancerassocierad trombos med god effekt för att förebygga retrombos, men med en något ökad risk för blödning, framför allt vid vissa cancerformer. Det finns också risk för interaktioner med ev. antitumoral behandling. DOAK-behandling kan således övervägas vid stabil cancersjukdom och låg blödningsrisk, men ej vid esofagus/ventrikelcancer, hjärntumör/hjärnmetastas, TPK<50 el illamående med kräkningar, då LMH fortsatt rekommenderas i första hand.
• Antifosfolipidsyndrom: Vid trombos pga antifosfolipidsyndrom rekommenderas inte DOAK då studie påvisat en ökad risk för retrombos. Detta gäller framför allt vid så kallad ”trippelpositivitet”
• Tidigare hjärnblödning utan stark indikation för behandling, okontrollerad hypertoni, TPK <75, missbruksproblematik. Det saknas data för behandling av tromboser på atypiska lokaler, varför detta inte rekommenderas
• Patienter som genomgått obesitas-kirurgi där upptaget och effekten av DOAK i nuläget är osäkert. Waran med PK-kontroll rekommenderas.

Interaktioner
Samtliga DOAK är substrat för transportproteinet P-gp och CYP3A, varför läkemedel som hämmar detta/dessa protein medför en koncentrationsökning och medförande blödningsrisk. Interaktionerna varierar mellan olika DOAK-preparat, varför interaktionsfunktionen i Take care rekommenderas. Generellt kan sägas att interaktioner för åtminstione vissa DOAK-preparat kan ses vid samtidig HIV-medicinering, vid vissa svampmedel, immunsupprimerande medel, verapamil, dronedaron (Multaq) mfl.

Förpackning/administration
Rivaroxaban, apixaban, edoxaban kan förvaras i dosett eller dospåse, dock däremot inte dabigatran pga fuktkänslig tablett. Xarelto finns även som dosgranulat till oral lösning, vilket möjliggör t ex sondmatning, samt dosering i lägre doser till barn.

Patient som insätts på DOAK
Separat remiss i TakeCare ska ifyllas och skickas till ansvarig enhet för registrering i Journalia och uppföljning. Pat ska informeras om läkemedlet och utrustas med halsband och informationsbroschyr. Läkarkontroll och komplikationsregistrering årligen. Blodprovskontroller enligt rutin. Kreatinin- och Hb-kontroll minst 1g/år, tätare första året.

Reversering
Antidot för reversering av DOAK finns idag bara att tillgå för Pradaxa. Detta preparat heter Praxbind (idaricuzimab) och förvaras på akutmottagningarna i Avesta, Falun och Mora. En antikropp mot övriga DOAK (Ondexxya (andexanet alfa)) finns utvecklad men NT-rådet avråder för närvarande från användning. Vid akuta situationer där reversering är nödvändigt hänvisas till SSTHs rekommendationer.

Förstahandspreparat

• Eliquis: Rekommenderas som förstahands-DOAK. Doseras med hänsyn till njurfunktion, ålder och vikt.

Dosering:

Normaldos 5 mg x 2 som proylax mot arteriell emboli vid icke-valvulärt förmaksflimmer. Vid DVT/LE ges dosen 10 mg x 2 i 7 dagar därefter 5 mg x 2.

Lågdos 2.5 mg x 2 ges till förmaksflimmerpatienter med indikation för proylax vid GFR 15-29 ml/min alternativt vid 2 av följande kriterier: ålder > 80 år, kroppsvikt < 60 kg, kreatinin >133.

Lågdos används även ibland vid profylaktisk långtidsbehandling efter genomgången behandlingsperiod vid tromboembolism. (Vid högriskfaktorer för trombos bör normaldoseringen användas även vid långtidsprofylax).

Andrahandspreparat

• Pradaxa (dabigatran)

Dosering:Vid profylax mot arteriell emboli ges 150 mg x 2. Dosreducering till 110 mg x 2 rekommenderas för patienter >80 år samt till de som använder verapamil. Man bör även överväga den lägre dosen hos patienter 75-80 år, vid GFR 30-50 ml/min, gastrit/esofagit/reflux, ökad blödningsrisk. Samma doseringar gäller för behandling av DVT/LE, men denna skall inledas med 5 dagars Fragminbehandling.

• Xarelto (rivaroxaban)

Dosering: Normal dos vid profylax mot arteriell emboli är 20 mg x 1. Vid GFR 30-49 ml/min ges 15 mg x 1.
Vid DVT/LE ges 15 mg x 2 i tre veckor, därefter 20 mg x 1. Vid GFR 30-49 ml/min ges 15 mg x 2 i tre veckor, därefter bör man överväga 15 mg x 1 om blödningsrisk föreligger.

• Lixiana (edoxaban)

Dosering: Vid profylax mot arteriell emboli är normaldosen 60 mg x 1. Dosreducering till 30 mg x 1 ska ske hos patienter som har (en av) låg kroppsvikt (< 60 kg), GFR 15-50 ml/min, samtidig behandling med ciklosporin, dronedaron, erytromycin, ketokonazol. Samma dosering gäller för behandling av DVT/LE men denna skall inledas med 5 dagars Fragminbehandling.

• Waran (warfarin)

Emboliprofylax vid förmaksflimmer och mekanisk hjärtklaff samt behandling vid DVT och lungemboli till vissa patientgrupper. Ensamt förstahandsval vid antikoagulantiabehandling till patienter med nedsatt njurfunktion med GFR <15, se vårdprogram Venös tromboembolism (intern länk, nås endast inom Region Dalarnas nätverk), AK-behandling vid förmaksflimmer samt ischemisk hjärtsjukdom. 
<